お申し込み方法｜名古屋･多治見ヒプノセラピーによる個人セッション土屋美月公式サイト

時間・料金・お申し込み方法

時間：１時間４０分
（初回はカウンセリングに重点を置きます）

料金：18,000円／１回

セッションルーム：岐阜県多治見市
（ＪＲ中央本線「多治見」駅から徒歩約１０分。
詳細地図はご予約後に返信メールにてご案内いたします。）

ご予約方法

必要事項およびセッション希望日時を第３希望までご記入ください。
セッション可能日は、土日を含む10:00～17:00くらいですが、
予定や予約が入っている場合もございます。
折り返しご調整をお願いする場合もございますが、予めご了承ください。
※(*)は必須項目です

お名前(*)
フリガナ(*)
メールアドレス(*)
お電話番号(*)
第１希望日(*)	例：３月１０日（水）１３時
第２希望日(*)	例：３月１１日（木）１０時
第３希望日(*)	例：３月１２日（金）１７時
ご要望等	何かありましたらどうぞ。

＜新規お申し込みの方へ＞
以下のアンケートにお答えください。
（セラピーの際に必要な情報になりますので、ご協力をお願いします）

性別
年齢
心療内科、精神科への通院について	※ 現在通院中の方は、差し支えない範囲で病名や症状を　　お知らせください。こちらにどうぞ。
抗うつ薬、抗不安薬、睡眠薬等の服用について
主訴	（現在、特に困っている症状や問題について、自由にご記入ください）こちらにどうぞ。

お問い合わせ先

E-MAIL：therapy＠luna-berry.com（＠を小文字の@に変えてお送りください）
FAX：０５７２－２４－３３１３
※ まれに、メール・FAXへの返信に１週間ほどかかる場合がございます。予めご了承ください。
※ 電話番号はご予約後、個別にお知らせいたします。
※ 個人のプライバシーは厳守いたします